En los pacientes adultos con cardiopatías congénitas podemos reconocer dos grupos: uno integrado por aquellos pacientes que evolucionaron sin haber requerido un tratamiento [comprendiendo aquellos cuya variedad anátomo-funcional permitió una buena tolerancia: comunicación interauricular (CIA), válvula aórtica bicúspide, estenosis valvular pulmonar leve, transposición corregida de las grandes arterias, etcétera] y otro integrado por aquellos pacientes que fueron tratados en la edad pediátrica, con éxito, llegando a la edad adulta sanos o con lesiones residuales.

La patología más frecuentemente tratada en nuestro medio es la comunicación interauricular (CIA).

Comunicación Interauricular (CIA)

Se define como un orificio a nivel de la pared que separa la aurícula izquierda de la aurícula derecha. Las más frecuentes son las comunicaciones situadas a nivel de la fosa oval, que se denominan defectos septales tipo ostium secundum.

Si el defecto se sitúa en la parte superior del tabique interauricular tenemos los defectos septales tipo seno venoso, frecuentemente asociados a retorno venoso anómalo pulmonar derecho parcial. Si se extienden a la porción inferior de la pared interauricular, se denominan defectos septales tipo ostium primum, asociándose frecuentemente a malformaciones de la válvula mitral.

La corrección quirúrgica se realiza bajo anestesia general y con asistencia de la bomba de circulación extracorpórea. La técnica es la colocación de un parche o el cierre directo del defecto septal.

En casos de anatomía favorable y ausencia de alteraciones asociadas, el cierre del ostium secundum puede realizarse en la sala de hemodinamia, con la colocación de un dispositivo oclusor.

Marcapasos Definitivo

Un marcapasos es un generador de pulsos eléctricos que se conducen al corazón mediante un catéter, permitiendo restablecer el ritmo cardíaco normal afectado por bradicardia (ritmo lento o bloqueo cardiaco).

Los marcapasos pueden tener un solo catéter en ventrículo (se llaman unicamerales) o dos catéteres, uno en aurícula y otro en ventrículo (bicamerales).

En este último caso, el marcapasos respeta el sincronismo natural entre ambas cavidades cardíacas. La contracción auricular es seguida de una contracción ventricular, a fin de optimizar el bombeo de sangre.

El implante de un marcapasos requiere habitualmente anestesia local. Se realiza una incisión en el surco delto-pectoral, introduciendo el catéter a través de la vena cefálica o por punción de la vena subclavia. Se progresa el mismo hasta el Ventrículo derecho o aurícula derecha. Se miden los umbrales para que el sitio de estimulación sea óptimo. Se une el o los catéteres al generador y se fijan en un bolsillo subcutáneo previamente diseñado a través de la incisión.

Desfibrilador Implantable

Un desfibrilador implantable cumple la misma función que el cardio-desfibrilador externo provisto de paletas usado en casos de emergencia. Es un dispositivo provisto de catéteres similares al del marcapasos que recogen información procedente del sistema de conducción cardíaco del paciente y continuamente lo monitorean.

Cuando se presenta una taquicardia (ritmo muy acelerado) o fibrilación (ritmo desordenado, caótico del ventrículo) el desfibrilador produce una descarga o choque que se aplica al corazón a fin de restablecer sus condiciones normales.

El choque es de alto voltaje, pero menor que las paletas externas. Cuando es necesario, se produce la descarga sin perder tiempo, lo cual es de gran importancia en este tipo de situaciones.

El implante es similar al de un marcapasos, pero habitualmente requiere anestesia general para determinar el umbral de desfibrilación. El generador es de mayor tamaño que un marcapasos por lo que habitualmente se coloca por debajo del músculo pectoral.

Resincronizador

La terapia de resincronización cardiaca se utiliza en ciertos pacientes con insuficiencia cardiaca en los cuales los ventrículos se contraen de forma inefectiva para expulsar la sangre de sus cavidades.

Se comienza el implante igual que un marcapasos bicameral, pero a diferencia de este, se introduce un tercer catéter a través de una vena del ventrículo izquierdo. El implante de este catéter suele ser dificultoso, teniendo que realizarse a veces el implante del mismo por toracotomía, fijándose activamente al epicardio.

Mediante estos catéteres, se sincroniza la estimulación de ambas cámaras, mejorando de esta forma la función ventricular.

Es cada vez más habitual asociar el resincronizador a un desfibrilador. En este caso el implante se realiza bajo anestesia general. El generador es uno solo que cumple ambas funciones, resincronizador y desfibrilador.

El corazón posee cuatro válvulas que permiten el flujo sanguíneo hacia los pulmones y el resto del cuerpo.

Llamamos enfermedad valvular al incorrecto funcionamiento de las mismas, ya sea por obstrucción al paso de sangre (estenosis) o incapacidad de ocluirse correctamente (insuficiencia). Pueden a veces estar asociadas. Las causas mas frecuentes de esta patología son la enfermedad reumática, la degeneración senil (calcificación) y las alteraciones congénitas (válvula bicúspide).

Las válvulas mas comúnmente afectadas son la válvula Mitral y la válvula Aórtica. En menor medida la válvula Tricúspide y raramente la válvula Pulmonar.

Esta condición hace que el corazón deba exigirse más para bombear la sangre. Si no se trata, con el tiempo, puede alterar la calidad de vida del paciente y muchas veces ponerla en riesgo.

De acuerdo al tipo de enfermedad a tratar, existen dos procedimientos quirúrgicos a realizar:

• • Reparación o plástica valvular

• • Reemplazo valvular

La reparación valvular se realiza principalmente en presencia de insuficiencia Mitral, por prolapso o abombamiento de la valva posterior, y consiste en la resección del segmento prolapsante, resutura y colocación de un anillo. El beneficio de este tipo de cirugía es la conservación del tejido propio, que además de no necesitar anticoagulación, disminuye el riesgo de infección y problemas relacionados con las prótesis.

El reemplazo valvular mitral se realiza cuando no es posible la reparación. En la enfermedad de la válvula aórtica, la intervención más común es el reemplazo valvular y al igual que en posición mitral, existen dos opciones protésicas: Mecánica y Biológica.

Durante el procedimiento se extrae la válvula nativa y se sutura la prótesis. Ambas son biocompatibles y no son rechazadas por el organismo.

Las válvulas mecánicas tienen una duración prolongada, pero necesitan que el paciente tome medicación anticoagulante. Las biológicas requieren solo unos meses de anticoagulación, pero tienen una duración menor, por lo tanto estas son utilizadas habitualmente en paciente de edad avanzada y las mecánicas en pacientes más jóvenes.

Todo procedimiento valvular requiere la utilización de la bomba de circulación extracorpórea. Este aparato esta formado por rodillos y tubuladuras que permiten la extracción, oxigenación y reinfusión de la sangre del paciente. De esta forma, se puede parar el corazón y proceder al reemplazo o reparación de la válvula enferma.

La cirugía valvular Mínimamente Invasiva se refiere a la intervención mediante incisiones de tamaño reducido. Además del resultado estético, habitualmente reducen el dolor postoperatorio permitiendo una movilización precoz y una recuperación más rápida.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en el hemisferio occidental, a pesar de los continuos avances en su diagnóstico y tratamiento.

La isquemia del miocardio (falta de oxígeno en el músculo cardiaco) suele ser secundaria a la obstrucción de las arterias coronarias por placas ateromatosas, las cuales son consecuencia del depósito anormal de lípidos (grasa) en la pared, favorecida por los factores de riesgo.

La enfermedad coronaria puede expresarse de diversas maneras, siendo la manifestación más frecuente el dolor de pecho o angina (angor) ante esfuerzos o en reposo y la más dramática el infarto agudo de miocardio.

Infarto Agudo del Miocardio

El infarto agudo del miocardio (IAM) sigue siendo la primera causa de muerte en el grupo de edad comprendido entre los 40 y 65 años, en las sociedades occidentales.

La manifestación característica es el dolor de pecho opresivo, retroesternal, propagado a mandíbula, cuello, hombro, miembro superior izquierdo, espalda y, en algunas ocasiones, a muñeca derecha. Dura más de 30 minutos y hasta varias horas y cede parcialmente a la administración de nitritos; se suele acompañar de síntomas como palidez, falta de aire y sudoración fría. Este cuadro, que requiere inmediata hospitalización, puede evolucionar en forma relativamente estable o presentar complicaciones de diferente gravedad, desde la insuficiencia cardíaca hasta la ruptura cardíaca, arritmias, etc, que pueden derivar en la muerte súbita.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad coronaria puede ser:

• • Médico (Cardiólogo Clínico)

• • Intervencionista (Cardiólogo Hemodinamista)

• • Quirúrgico (Cirujano Cardiaco)

La decisión final sobre que modalidad de tratamiento deberá aplicarse, surge de la discusión interdisciplinaria que elegirá la opción más adecuada teniendo en cuenta no solo su enfermedad, sino también su estado general , situación psico-social y preferencias del paciente.

Cirugía Cardiaca Coronaria

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria consiste en la realización de un by pass o puente en las arterias coronarias obstruidas, para llevar sangre oxigenada a las zonas del corazón que lo necesitan.

En la cirugía de by pass, no se actúa sobre la lesión, sino sobre pared arterial sana, más allá de la lesión. Para ello es necesaria la extracción de injertos propios del paciente para construir los puentes. Estos pueden ser arteriales y/o venosos.

Los puentes arteriales pueden realizarse con arteria Radial o arteria Mamaria Interna (derecha, izquierda o ambas). La arteria mamaria interna o AMI izquierda, es utilizada en la mayoría de los casos para revascularizar la arteria descendente anterior (DA), rama principal de la coronaria izquierda. Su permeabilidad a largo plazo es mayor a cualquier otro injerto o stent (mas del 90 % a 10 años).

Los injertos venosos se utilizan comúnmente para realizar el resto de los puentes. La vena que se extrae habitualmente es la vena safena interna que corre por dentro de la pierna en forma superficial. Al igual que los injertos arteriales, el puente se realiza más allá de la obstrucción de la arteria pero en este caso, al igual que la arteria radial, necesitara una union (anastomosis) en la aorta para completar el puente.

La cirugía coronaria puede realizarse con circulación extracorpórea (máquina corazón-pulmón) o sin la misma (con el corazón latiendo) cuando las condiciones anatómicas y del paciente así lo permitan. Para esta última técnica se utilizan dispositivos especiales de estabilización del corazón que facilitan la realización de los puentes. Su objetivo principal es acortar la estadía hospitalaria, entre otras ventajas.

La cirugía con circulación extracorpórea se acompaña habitualmente con parada cardiaca que permiten trabajar sobre un corazón quieto y sin sangre. Para lograr esto, se utiliza una solución líquida llamada Cardioplejía, con alto contenido en potasio y fria, lo que disminuye el consumo de oxigeno y permite parar el corazón sin que éste se dañe. Los puentes se realizan cuidadosamente, con la ayuda de lupas que magnifican la visión del cirujano. Al terminar, se eleva la temperatura y al administrar sangre nuevamente al corazón este comienza a latir y se desteta de la circulacion extracorporea.

Esta cirugía se realiza en la actualidad con una muy baja tasa de complicaciones y ha probado ser altamente efectiva en cuanto a la mejoría de los síntomas y a la prevención de nuevos eventos por un prolongado lapso de tiempo.

La internación se hace 24 horas antes de la fecha prevista y la duración promedio de la internación es de siete días.

Una vez de alta el paciente debe continuar con cuidados de la herida y el esternon, que suelda como una fractura a los 45 días aproximadamente. En el seguimiento a largo plazo, el control de los factores de riesgo es fundamental para el buen funcionamiento de los puentes y el bienestar del paciente.

El compromiso tumoral metastásico del corazón es relativamente frecuente y asienta sobre todo en el pericardio, a partir de tumores originados mayoritariamente en pulmones, mamas, aparato digestivo, y en pacientes con leucemias y linfomas.

Por el contrario, los tumores cardíacos primitivos tienen una incidencia muy baja. Su incidencia varía del 0,001 al 0,28% y en su mayoría (75%) revisten carácter benigno. Sus manifestaciones clínicas son variadas y los pacientes pueden ser a veces asintomáticos o presentar cuadros inespecíficos, siendo con frecuencia su diagnóstico difícil. Previo al advenimiento de las modernas técnicas de diagnóstico por imágenes, los tumores cardíacos primitivos constituían en general hallazgos de autopsia o comprobaciones ligadas a la cirugía cardíaca. En las últimas décadas, estos modernos procedimientos modificaron sustancialmente esta perspectiva, facilitando notablemente el diagnóstico.

El tumor cardíaco primario más comúnmente tratado es el mixoma. Se han encontrado mixomas en individuos de prácticamente todas las edades (3-83 años), con cierta predominancia en mujeres, a veces con carácter familiar.

Su localización preferente es la aurícula izquierda (75-80%). Con menos frecuencia se localizan en la aurícula derecha, y rara vez en alguno de los ventrículos.

Muchos pacientes con tumores mixomatosos son asintomáticos y cuando existen síntomas clínicos, éstos suelen relacionarse con la tendencia del tumor a producir obstrucción o a embolizar. Los síntomas obstructivos se presentan en la mitad de los casos y se relacionan generalmente con las válvulas mitral o tricúspide, simulando estenosis orgánicas de las mismas. Los síntomas dependen de la movilidad intracavitaria del tumor, existiendo a veces una clara relación con los cambios de la postura corporal en ciertos tumores con amplia movilidad.

Su extracción requiere la utilización de circulación extracorpórea y parada cardíaca.